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廣東英德市某制衣廠鍋爐爆炸事故啟示錄

200951 21 3點(diǎn)50分,英德市某制衣廠的LHCO1 2-04-AⅢ型立式燃煤鍋爐發(fā)生爆炸。爆炸將約20m2的鍋爐房夷為平地,北面平房的二面墻體推倒,東面樓房的一道墻被沖出一道大缺口,西南面的圍墻被沖破,鍋爐主體飛過西南方向的二層民房落人南面公路旁的水溝中,空中飛行距離約為45m。事故造成正在北面雜物房看電視的4人受傷,其中1名鍋爐工陳某送院搶救過程中死亡,事故造成直接的經(jīng)濟(jì)損失為100萬元左右。爆炸的鍋爐是浙江省臺州新凌峰鍋爐廠生產(chǎn)的,20056月合法安裝并辦理了鍋爐使用登記證,于2008716日進(jìn)行的定期檢驗中檢驗合格,事發(fā)時仍在有效檢驗期內(nèi)。該鍋爐使用的致發(fā)生事故現(xiàn)場的情況。電梯的平衡系數(shù)一般為0.40.5,當(dāng)該電梯的轎廂側(cè)裝有400500kg重量時,轎廂側(cè)與對重側(cè)的重量大約相等。當(dāng)轎廂側(cè)只裝有12人,重量只有1 00-200kg時,對重側(cè)的重量比轎廂側(cè)重量大了約300kg,一旦打開制動器,與此同時如果電動機(jī)無通電f或沒有人正確把持住盤車輪),電梯就會向上滑行。由于這時電梯只是滑行。不是電動運(yùn)行,不會產(chǎn)生較大剪切力和擠壓力,因此也會發(fā)生事故現(xiàn)場的情況。

    6種原因與第4、5兩種原因的主要不同點(diǎn):是否通電。第4、5種原因電梯是在通電的狀態(tài)下,此時電梯轎廂內(nèi)外顯示板不會顯示樓層,也不會接受內(nèi)、外呼梯(即按轎廂內(nèi)按鈕或?qū)娱T按鈕,電梯都無反應(yīng)),但此時電梯的轎門會一直處關(guān)閉狀態(tài)(即使人為打開轎門,轎門也會再次自動關(guān)閉)。第6種原因一般是處于斷電狀態(tài),為保證人員的安全,按操作規(guī)程.松閘盤車前必須先切斷電源,一旦切斷電源,電梯的內(nèi)外顯示板不會有任何顯示,轎門也不會動。

  結(jié)

    導(dǎo)致此次電梯轎門和一樓層門同時打開向上運(yùn)行夾人致死事故的直接原因只有三個可能性:

1.在機(jī)房控制柜里使層、轎門安全裝置失效,如短接層、轎門安全裝置;并在檢修(慢車)狀態(tài)下點(diǎn)動上行。

    2.在機(jī)房控制柜里強(qiáng)制給曳引機(jī)制動器線圈通電.如按控制曳引機(jī)制動器線圈的繼電器(接觸器),打開制動器。

    3.在機(jī)房內(nèi)用松閘扳手人工打開曳引機(jī)制動器。

    導(dǎo)致本次事故發(fā)生的其他原因還有:

    1.維修工未嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程:

    2.維修時未設(shè)置足夠的維修警示標(biāo)志;

    3.配合維修的物管人員未持維修工操作證上崗;

    4.受困人員錯誤自救。

事故警醒

    為了預(yù)防同類事故的發(fā)生,應(yīng)督促各電梯維保公司加強(qiáng)對本單位技術(shù)工人進(jìn)行電梯維保安全操作規(guī)程培訓(xùn)和安全意識教育,確保維修過程中按章操作:對公眾加大電梯安全乘坐、救援知識的宣傳力度,重點(diǎn)加強(qiáng)對各小區(qū)物業(yè)管理人員進(jìn)行相關(guān)知識的宣傳教育。

安全閥型號為A28HT-1.6T,整定壓力為0.4MPa,壓力表量程為O1.0MPa,均由相關(guān)檢驗單位校驗合格并在在檢定有效期內(nèi)。

非專業(yè)維修   種下禍根
    鍋爐發(fā)生爆炸的主要原因是該廠在未辦理告知的情況下委托無資質(zhì)的個人對鍋筒進(jìn)行割補(bǔ)施工,加之焊縫布置不合理,焊接質(zhì)量差,未經(jīng)有資質(zhì)的檢驗機(jī)構(gòu)檢驗就使用。該鍋爐除附著在鍋爐本體上的銘牌外,使用單位未能提供鍋爐的相關(guān)出廠資料。經(jīng)取樣測量,該鍋筒鋼板的厚度為6mm,最薄處為5.7mm。通過對業(yè)主周某和去年任該廠負(fù)責(zé)人的調(diào)查證實,在2008年中秋節(jié)后發(fā)現(xiàn)該鍋爐存在漏水現(xiàn)象,同年10月至11月期間(具體日間不詳)請了英德市浛光鎮(zhèn)一名叫阿遠(yuǎn)的人做過維修,并支付維修費(fèi)850元。從現(xiàn)場檢驗的情況可以判定,該鍋爐漏水部位為橫水管與內(nèi)膽管板聯(lián)接焊縫處。鍋爐維修時,將面對橫水管管口鍋筒外殼前后的鋼板割開,將橫水管與內(nèi)膽聯(lián)接焊縫泄漏處補(bǔ)焊后,再將割開的鋼板重新焊接,檢修部位見圖1。鍋爐維修時,鍋筒外殼靠爐門的側(cè)開口切割后重新焊接的鋼板和補(bǔ)焊的焊口開孔呈長方形,存在嚴(yán)重的應(yīng)力集中(遵循相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),其開口形狀應(yīng)該為圓形或橢圓形,這樣才能避免應(yīng)力集中)。且焊縫為單面焊,焊接時未進(jìn)行打磨,未開坡口,未焊透,6mm的鋼板,未焊透的厚度達(dá)5mm見圖2,焊接存在嚴(yán)重的質(zhì)量。

無證上崗、上班脫崗釀造 悲劇

    事故的次要原因是聘用無鍋爐操作證的司爐人員,且上班時脫崗,未能及時發(fā)現(xiàn)事故前兆和作出相應(yīng)處理,是造成此次事故的次要原因。據(jù)業(yè)主周某口述,56歲的司爐工陳某(即死者),20063月招收入廠,入廠時曾經(jīng)核對過此人的鍋爐操作證并復(fù)印存檔,其復(fù)件在該廠遇到洪水時被沖失,目前未有相關(guān)證據(jù)證明陳某持證。經(jīng)清遠(yuǎn)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局查證,無此人的培訓(xùn)及考試發(fā)證記錄。根據(jù)鍋爐房安全管理制度,鍋爐工上班時是嚴(yán)禁脫崗的。經(jīng)過調(diào)查證實,事故發(fā)生時,陳某正在鍋爐房隔壁的雜物室看電視。雖然業(yè)主周某自己有司爐證,但事故發(fā)生時不在現(xiàn)場。

                                預(yù)防同類事故發(fā)生的 措施

    事故發(fā)生后,清遠(yuǎn)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局緊急通知英德市浛光鎮(zhèn)40多家制衣廠的在用鍋爐立即停用,并逐一進(jìn)行排查,對私自維修的鍋爐進(jìn)行查封并作報廢處理,對其他不符合安全要求的均已限停查處。此外,事故當(dāng)天,清遠(yuǎn)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局緊急發(fā)文要求各監(jiān)察機(jī)構(gòu)對全市的制衣行業(yè)的鍋爐進(jìn)行排查。

   為了預(yù)防同類事故的發(fā)生.清遠(yuǎn)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局就本次事故提出以下要求:嚴(yán)查未經(jīng)許可私自非法進(jìn)行特種設(shè)備安裝、維修等活動:排查轄區(qū)內(nèi)相關(guān)特種設(shè)備使用單位安全管理情況,督促其切實履行好企業(yè)安全主體責(zé)任:嚴(yán)格查處特種設(shè)備作業(yè)人員無證上崗,擅自離崗,對老板持證、操作人員無證的情況也要嚴(yán)查嚴(yán)打;加大特種設(shè)備安全宣傳力度,推進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任的落實并拓寬群眾安全監(jiān)督舉報渠道;加強(qiáng)鍋爐房等特種設(shè)備安裝建筑物質(zhì)量的監(jiān)管。 


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